Caroline H. Goldschmidt, DO

Los médicos están constantemente tratando de encontrar la estrategia más efectiva para una secuencia de terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) para pacientes con esclerosis múltiple (EM). Aunque hay una variedad de prácticas que usan DMT, falta una guía general para los proveedores sobre cómo usarlos de manera efectiva.¹ Un enfoque que se ha favorecido es la escalada, con énfasis en minimizar los riesgos a largo plazo. También ha habido un mayor enfoque en tratamientos tempranos y altamente efectivos. Investigaciones anteriores han analizado la interrupción del uso de DMT, pero hay poca evidencia sobre la seguridad de hacerlo.

En un estudio reciente de 135 pacientes con EM, los investigadores analizaron la seguridad de mitigar el aumento de DMT de un tratamiento de eficacia alta o moderada a eficacia baja en las tasas de recaída anual (ARR), la actividad de la resonancia magnética, las medidas de discapacidad y los resultados informados por el paciente . . La autora principal Carolyn H.¹ En el estudio, los DMT 1 más comunes fueron dimetilfumarato (70,4 %) y fingolimod (23,7 %), mientras que los DMT 2 más comunes fueron acetato de glatiramer (42,2 %) e interferón (21,5 %). En particular, las razones más comunes para el cambio de pacientes se debieron a efectos adversos y problemas de seguridad y tolerabilidad.

durante la reuniónY Goldschmidt se sentó para una entrevista con Neurología^® Proporcionar una visión general de los resultados que se mostraron y sus implicaciones. También hablé más sobre la transición entre los diferentes tipos de DMT y lo que debe investigarse más en esta área. Además, Goldschmidt habló sobre el aspecto más importante de la atención al paciente en DMTS, así como los conceptos emergentes prometedores en los próximos años.

NeurologíaLive®: ¿Puede proporcionar una descripción general del estudio?

Carolyn H. Goldschmidt, hacer: Realizamos un estudio retrospectivo en pacientes con EM del sistema de la Clínica Cleveland que cambiaron de DMT de potencia alta o intermedia, que contenía un anticuerpo monoclonal o un fármaco oral excepto teriflunomida (Aubagio, Sanofi). A continuación, comparamos esto con cuando los pacientes escalaron a una eficacia más baja de DMT, que incluía terapias inyectables, de plataforma y teriflunomida. También consideramos las tasas anuales de recaída, la actividad de la resonancia magnética, las puntuaciones de discapacidad y los resultados informados por los pacientes.

Utilizamos un método estadístico no inferior para intentar demostrar que la reducción de DMT 1, un DMT de alta potencia, a DMT 2, un DMT de baja potencia, no fue inferior. Encontramos que la mayoría de nuestros resultados no fueron significativos, pero tendieron a mostrar que las tasas anuales de recaída y discapacidad no fueron inferiores cuando los pacientes cambiaron de DMT2 de alta potencia a baja potencia. Hubo un resultado significativo en términos de carga de lesión T2 moderada o grave, que no se redujo significativamente durante este cambio. En general, creemos que es una perspectiva segura para varios pacientes. Necesitamos más ensayos, idealmente un ensayo controlado aleatorio, para determinar qué población de pacientes es la más adecuada y a qué personas con DMT se les debe escalar.

¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados?

Bueno, ahora el campo realmente está cambiando para comenzar este tratamiento temprano e intensivo, temprano en el curso de la enfermedad. El primer DMT usará anticuerpos monoclonales y cosas que son muy fuertes para el DMT. Entonces, la pregunta es, si alguien ha estado en esto durante 10 a 15 años, ¿qué hace después de eso? Este estudio intenta responder a esta pregunta. Hay estudios que buscan detener la DMT, como el estudio DISCOMS [NCT03073603] que fueron lanzados recientemente. Esto responde parte de esa pregunta, ¿es seguro dejar el DMT? ¿Cuándo es seguro dejar de DMT? Pero hay una brecha en el medio, ¿qué hacemos entre un tratamiento temprano y altamente efectivo y detener la DMT? Creo que este es el lugar adecuado para la desescalada.

Entre los diferentes tipos de DMT, ¿cómo hace la transición entre estos tipos de tratamientos para los pacientes?

Esto es lo que buscábamos, pasar de una potencia alta a una potencia más baja o moderada con DMT. Una vez más, la pregunta siempre es sobre el riesgo-beneficio, ya que los pacientes son más jóvenes y saludables antes en el curso de la enfermedad. La relación riesgo-beneficio de los anticuerpos monoclonales ciertamente está del lado de la DMT altamente efectiva, pero a medida que los pacientes envejecen, experimentan un envejecimiento inmunológico a medida que la enfermedad se vuelve menos activa de forma natural. Intentamos responder, ¿cuál es la opción más segura?

En relación a estos tratamientos, ¿qué más debemos investigar?

Bueno, nuevamente, sería bueno hacer un experimento de control aleatorio. Esta fue solo una revisión retrospectiva del gráfico, así que seguro. Durante mi presentación, mencionó la posibilidad de la dilución o titulación de la dosis. [study]. En lugar de cambiar la DMT, ¿se podría titular la dosis de anticuerpos monoclonales, la dosis real o el programa de dosificación? ¿Podría ser esta una versión de apaciguamiento? Creo que sería una pregunta interesante para ver también.

¿Cuál cree que es el aspecto más importante del cuidado de estos pacientes?

Cada año, siempre se revisa el riesgo-beneficio, “¿Es este el mejor medicamento para usted en términos de actividad de la enfermedad y su perfil de riesgo?” Realmente se trata de reprocesar eso con el paciente cada año para determinar la mejor secuencia de DMT para él. Hemos presentado varios DMT nuevos y la reunión anual de CMSC trata sobre los inhibidores de la tirosina quinasa (BTK) de Bruton. Entonces, ¿dónde encajará este nuevo DMT en la secuencia? Incluso con los trasplantes de células madre que también se están utilizando ahora, ¿cómo encajará eso? ¿Qué hacemos con estos pacientes después de 10 años? Creo que todas estas son preguntas interesantes para hacer.

¿Hay algo que le guste, además de la mayor cantidad de tratamientos por venir?

Estoy muy entusiasmado con los BTK y viendo los resultados del ensayo de Fase 3, especialmente en la EM progresiva. Creo que eso es lo realmente importante porque esta es un área en la que realmente carecemos de muchas opciones de tratamiento. Ha habido mucha decepción en los ensayos anteriores, por lo que cruzar los dedos para que haya alguna buena evidencia de enfermedad progresiva.

¿Hay algo más que creas que debería crearse conciencia en esta área?

Me gusta la perspectiva de la medicina personalizada, donde realmente identifica el grupo de pacientes más apropiado para cada una de estas opciones: iniciar un tratamiento temprano altamente efectivo, desescalar y suspender a los pacientes avanzados. Muchas de nuestras características básicas y estudios han parecido similares durante muchos años, pero esto no es necesariamente representativo de la comunidad de EM. Creo que es importante tratar de “centrarse” realmente en qué pacientes responderán mejor a estas diferentes opciones. Estamos mejorando en eso, pero todavía hay mucho espacio para crecer en términos de diversidad en nuestros ensayos clínicos y a quiénes estamos incluyendo para su consideración.

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El texto ha sido editado para mayor claridad.

Nota del editor: Caroline H. Goldschmidt reveló sus relaciones con EMD Serono, Genentech y Novartis (Consejo Asesor).

Referencias
1. Goldschmidt CH, Glassman J, Ly B, Harvey T, Hua LE. Un estudio retrospectivo sobre los efectos de la terapia modificadora de la enfermedad para reducir la escalada en pacientes con esclerosis múltiple. Archivado en: Reunión anual de CMSC de 2023; 31 de mayo al 3 de junio; aurora, co. DMT01.